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👤 Preneur d'Assurance

Statut *

M. Mme.

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Date délivrance permis de conduire * Date du 1er permis valable en Belgique

Email *

Téléphone *

Rue *

Numéro *

Boîte

Code postal *

Localité *

Numéro de compte IBAN * Format belge : BE suivi de 14 chiffres

🚗 Conducteur Principal

Le conducteur principal est-il différent du preneur ?

Non, je suis le conducteur principal Oui, conducteur différent

Conducteur(s) habituel(s) de moins de 23 ans ?

Non Oui

Avec sinistre(s) ?

Non Oui

🚙 Véhicule à Assurer

Marque *

Modèle *

Type/Version

Puissance (kW) *

Date 1ère mise en circulation *

Plaque d'immatriculation Si déjà immatriculé

Numéro de châssis

Type de carburant *

Essence Diesel Hybride Électrique LPG

Kilométrage annuel estimé *

Usage du véhicule *

Privé uniquement Tourisme & Affaires Usage limité

Usage limité = vie privée + trajet travail + déplacements pro < 3.000 km/an

Date d'effet souhaitée *

🛡️ Garanties Souhaitées

Sélectionnez les garanties que vous souhaitez

RC (obligatoire) Omnium complète Mini-Omnium Vol Protection Juridique Assistance Assurance Conducteur

⚠️ Antécédents & Assurance Actuelle

Avez-vous déjà une assurance auto ? *

Oui Non, première assurance

Nombre d'accidents dans les 5 dernières années *

Si accident(s), précisez (type, date, responsabilité)

Nombre de vols ou tentatives de vol dans les 5 dernières années

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