proposition solde restant dû

Demande de proposition d'assurance solde restant dû

Merci de compléter ce questionnaire pour votre demande d’assurance solde restant dû

Nom

Prénom

Date de naissance

Votre lieu de naissance

Nationalité

Etat civil

n° registre national

Date de fin de validité carte d'identité

Votre rue (logement actuel)

numéro de maison et boite

Votre code postal

Ville

Rue de maison de la futur habitation (si achat autre logement)

n° de maison de la future habitation (si achat autre logement)

Code postal de la futur habitation (si achat autre logement

Ville de la futur habitation (si achat autre logement

Date de déménagement dans le nouveau logement (estimée)

N° de GSM

Adresse Email

Type de crédit

Montant du prêt

Avez-vous un numéro de dossier auprès de la banque ? si oui merci de l'indiquer ici

Quotité en %

Durée totale du prêt en mois

Votre Taux

Nom du prêteur

A quelle date souhaitez vous faire démarrer votre contrat ? date d'acte si pas connue date estimée d''acte

Souhaitez vous bénéficier d'un avantage fiscal ?(Attention : la déduction fiscale est rarement intéressante)

Périodicité des prélèvements de prime

Je déclare : - ne pas avoir fumé la moindre cigarette (y compris la cigarette électronique) au cours des 24 mois précédant la date de souscription. - ne pas avoir cessé de fumer sur demande du corps médical. - (La case « Oui » ne peut être cochée que si les 2 conditions sont remplies).

Profession(s) actuelle(s) :

Statut professionnel

Secteur d’activité :

Descriptif exact de l’activité

Etes-vous amené à travailler en hauteur à plus de 20 mètres ?

Etes-vous en contact direct ou indirect avec des produits explosifs ou inflammables ?

Votre activité nécessite-t-elle un travail manuel (utilisation d’outils motorisés, port de charges de plus de 20 kg) ?

Etes-vous politiquement exposé ?

Votre numéro de compte IBAN avec le BE ?

Etes-vous amené à voyager, à titre professionnel ou dans un but humanitaire, en dehors des pays de l’Union Européenne, du Royaume-Uni, de la Suisse, des Etats-Unis, du Japon, du Canada, de la Norvège, de l’Islande, de l’Australie et de la nouvelle Zélande ?

Résidez-vous de façon permanente ou temporaire à l'étranger ?

Votre taille

Votre poids

1: Souffrez-vous actuellement ou avez-vous souffert au cours des cinq dernières années d’une affection de santé traitée médicalement pendant plus de trois semaines consécutives ou ayant nécessité un arrêt de travail de plus de trois semaines consécutives ?

2: Prenez-vous ou avez-vous pris, suivez-vous ou avez-vous suivi, au cours des cinq dernières années, des médicaments ou un autre type de traitement sur une base régulière (ne sont pas concernée : les compléments alimentaires, la pilule ou d’autres moyens contraceptifs) ?

3: Êtes-vous actuellement ou avez-vous été, pendant plus de trois semaines consécutives, en arrêt de travail ? Êtes-vous titulaire ou en instance d’attribution d’une prise en charge à 100% par votre régime obligatoire pour une affectation de longue durée, d’une rente d’incapacité de travail ou d’une pension d’invalidité relative à une maladie, une pathologie ou à un accident avec lésions ?

4: Avez-vous, au cours des cinq dernières années, subi un accident ayant nécessité un arrêt de travail ou un traitement de plus de trois semaines consécutives ?

5A: Suivez-vous ou avez-vous suivi, ces dix dernières années, un traitement, une chimiothérapie, radiothérapie ou traitement par Interféron ?

5B: Au cours des dix dernières années, avez-vous été hospitalisé, subi une intervention chirurgicale (sauf appendice, amygdales, végétations, césarienne, chirurgie dentaire) ou devez-vous en subir une prochainement ?

6: Devez-vous subir des examens médicaux ou attendez-vous des résultats d’examens médicaux dans les trois mois ?

7: Au cours des cinq dernières années, avez-vous subi des examens médicaux dont les résultats auraient révélé des anomalies ?

8: Avez-vous subi un dépistage de la séroposivité aux virus de l’hépatite (VHB, VHC) ou à l’un des virus de l’immunodéficienne humaine (VIH), dont le résultat se serait révélé positif ?

9: Présentez-vous un handicap (congénital ou non) ou une infirmité ou des séquelles d’accident avec lésions médicales ?

10: Souffrez-vous ou avez-vous souffert, au cours des dix dernières années, d’une autre atteinte de santé non précisée ci-dessus (ne sont pas concernées : les infections banales telles qu’une grippe, un rhume, des plaintes gastro-intestinales d’une durée de moins d’une semaine) ?

En cochant cette case, Je certifie exactes et sincères les présentes déclarations dont je prends la responsabilité et reconnais savoir que toute réticence ou omission intentionnelle entraînera la nullité du contrat d’assurance (Art 59, Loi relative aux assurances). J’accepte que ce questionnaire soit communiqué au Service Médical de la compagnie d'assurance qui après examen, pourra si nécessaire me demander des renseignements ou documents médicaux complémentaires. Je certifie aussi que le questionnaire est bien compléter par la personne à assurer.

Pratiquez-vous des sports même occasionnellement ?

Si oui, indiquez les sports pratiqués et la fréquence

Pratiquez-vous un sport à titre professionnel ?

Pratiquez-vous un sport automobile ?

Pratiquez-vous l’alpinisme (hormis le trekking et la randonnée pédestre s’ils sont pratiqués en groupe et jusqu’à 3000 mètres d’altitude) ?

Pratiquez-vous un sport de neige ou de glace (autre que le ski alpin et le ski de fond s’ils sont pratiqués sans compétition et sur domaine skiable) ?

Pratiquez-vous l’équitation (hormis le manège et la randonnée équestre) ?

Pratiquez-vous un sport lié au motocyclisme ? N.B. L’utilisation de la moto comme moyen de transport n’est pas considérée comme un sport

Pratiquez-vous: - un sport nautique (hormis l’avion, le char et la planche à voile, le ski nautique et le surf s’ils sont pratiqués sans compétition) ? - la voile (hormis si elle est pratiquée en groupe, sans compétition et jusqu’à 60 milles des côtes) ? - un sport motonautique (hormis le bateau à moteur ou le scooter des mers s’ils sont pratiqués en loisir et sans compétition) ?

Pratiquez-vous: -la plongée sous-marine (hormis si elle est pratiquée avec brevet, en groupe et jusqu’à 30 mètres de profondeur) ? -la spéléologie?

Pratiquez-vous l’aviation ou une activité aérienne ?

Pratiquez-vous un sport de combat ou un art martial (hormis l’aïkido, le karaté et le jiu jitsu s’ils sont pratiqués sans compétition) ?

Pratiquez-vous du VTT avec compétition ou extrême ?

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